IV Kongres Zdrowia Kobiet: HerStory

Podczas IV Kongresu Zdrowia Kobiet nie mogło zabraknąć tematów związanych z chorobami nowotworowymi, przede wszystkim z nowotworami kobiecymi. Uwaga, tym razem, w sposób szczególny skupiła się na raku piersi. Czy też – nowotworach piersi, bo współczesna medycyna rozróżnia wiele ich typów i podtypów. Jest to możliwe, jak podkreślała prof. Renata Duchnowska, kierownik Kliniki Onkologii Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie, dzięki zastosowaniu testów wielogenowych, które pozwalają na jednoczesne analizowaniu wielu genów w próbce tkanki nowotworowej i dzięki temu umożliwiają szybkie poznanie i zrozumienie biologii nowotworu konkretnej pacjentki. – Dzięki testom możemy lepiej ocenić ryzyko nawrotu choroby i przewidzieć, czy dołączenie chemioterapii do schematu leczenia hormonalnego jest konieczne w każdym indywidualnym przypadku – tłumaczyła ekspertka, podkreślając, że wykonywanie takich badań nie wiąże się z koniecznością inwestycji w infrastrukturę. – Oczekujemy dostępności do tej metody w praktyce klinicznej – podkreśliła.

Prof. Barbara Radecka, ordynator Kliniki Onkologii Opolskiego Centrum Onkologii im. prof. Tadeusza Koszarowskiego w Opolu tłumaczyła, że testy są dedykowane chorym ze średnim ryzykiem nawrotu choroby, które jest określane w oparciu o ocenę cech klinicznych (stopień złośliwości, wielkość pierwotnego guza, przerzuty do węzłów pachowych).– Są takie sytuacje, które budzą wątpliwości. Na przykład guz jest mały, nie ma przerzutów do węzłów, ale widzimy wysoki stopień złośliwości. Zachodzi niespójność czynników – mówiła. Jak podkreślały obie ekspertki, dzięki testom wielogenowym, istotnej grupie kobiet zostaje oszczędzona niekonieczna w ich przypadku chemioterapia, ale dostaną ją z kolei takie, w przypadku których test pokaże zwiększone ryzyko nawrotu choroby.

Fakt, że środowisko pacjentek onkologicznych i ich organizacje, od wielu lat walczy o medycynę personalizowaną, o jak najlepiej dopasowane do konkretnego typu choroby leczenie – co jest możliwe tylko dzięki diagnostyce genetycznej, w tej chwili w coraz większym stopniu testom molekularnym – przypominała Krystyna Wechmann, prezes Federacji Stowarzyszeń Amazonki. – Diagnostyka, w tym testy wielogenowe, to jest cel. Chodzi o zmniejszenie odsetka kobiet diagnozowanych z zaawansowanym rakiem piersi – wskazywała.

Anna Kupiecka, prezes Fundacji OnkoCafe – Razem Lepiej, podkreślała wagę precyzyjnego doboru terapii z punktu widzenia konkretnej pacjentki. – Teraz jest wiele ścieżek, wiele opcji. Trzeba wybrać najlepszą i pokierować na nią osobę, której diagnoza i tak wywróciła życie. Ta ścieżka powinna być dobrana do potrzeb i możliwości pacjentki. Chodzi też o to, by wykluczać zbędne terapie, co pozwoli zmniejszać koszty bezpośrednie i pośrednie, choćby związane z absencją chorobową. Anna Kupiecka zauważyła, że z powodu rosnącej liczby zachorowań redukcja kosztów nabiera jeszcze większego znaczenia.

Z debaty jasno wynikało, że nie ma pytania czy stawiać na testy wielogenowe, ale kiedy to zrobić (tu odpowiedź była jednoznaczna: jak najszybciej) i – jakie testy warto wybierać do finansowania. Prof. Duchnowska podkreślała, że przy wyborze testów należy kierować się ich użytecznością, a najlepsze są testy, które mają wartość i prognostyczną i predykcyjną. Jak mówiła, w ramach prowadzonego badania onkolodzy sprawdzili test wielogenowy Oncotype DX. – W 60 proc. przypadków zmieniliśmy na podstawie wyników testu decyzję dotyczącą leczenia uzupełniającego, co z jednej strony pozwoliło uniknąć dużej liczby niekoniecznych chemioterapii, z drugiej – podać chemioterapię pacjentkom, które bez wykonania testu by jej nie otrzymały.

Ale diagnostyka to tylko część „jej historii”, jeśli chodzi o leczenie onkologiczne. Po tym wstępnym, koniecznym i ważnym etapie przychodzi czas na terapię. Ta zaś, jak tłumaczyła prof. Barbara Radecka, powinna w jak najmniejszym stopniu wiązać pacjentkę, pacjenta, ze szpitalnym łóżkiem. – Jeszcze dziesięć lat temu radioterapia oznaczała hospitalizację trwającą kilka tygodni. Dziś znakomita większość odbywa się w trybie hostelowym, wiele ośrodków skraca czas leczenia. Pobyty szpitalne w przypadku radioterapii raka piersi nie trwają już 6 tygodni, a maksymalnie trzy tygodnie. W niektórych przypadkach cykl naświetlań trwa pięć dni – mówiła. Podobny trend obserwowany jest w przypadku leczenia operacyjnego a także kluczowego leczenia systemowego. – Mamy coraz więcej terapii doustnych, możliwych do podawania w trybie jednodniowym, są też terapie podskórne – wyliczała ekspertka, przywołując legendarny, przełomowy w leczeniu raka piersi trastuzumab, wprowadzony na początku XXI wieku, który zrewolucjonizował leczenie HER-2 dodatniego raka piersi, najgorzej – przed pojawieniem się leku – rokującego nowotworu piersi. – Teraz w programie lekowym dla takich pacjentek mamy pięć linii, a na tym nie kończą się możliwości medycyny.

Kolejnym przełomem, z punktu widzenia procesu leczenia, są bowiem formy podskórne znanych leków, wygodne, skracające czas pobytu pacjentek w ośrodkach do minimum. Nie chodzi jednak tylko o wygodę i korzyści dla chorych. Prof. Radecka podkreślała, że podawanie leków w formach podskórnych znacząco odciąża szpitale organizacyjnie i kadrowo. Odpada, chociażby, problem z przygotowywaniem leków do wlewów dożylnych, co przy deficycie szpitalnych farmaceutów nie jest bez znaczenia.

Trudno się więc dziwić, że klinicyści i pacjenci zabiegają o dopuszczanie do refundacji nie tylko leków w formie dożylnej, ale też w formie podskórnej, nie tylko w nowotworach piersi, ale też m.in. raku płuca czy czerniaku. Albo w formie tabletkowej, jak w przypadku raka jelita grubego. Prof. Radecka przyznała, że w przypadku tego nowotworu medycyna oferuje pacjentom przede wszystkim badania endoskopowe, w trakcie których można wykryć niezłośliwe polipy i zawczasu usunąć zagrożenie. Nowotwór rozwija się wolno, więc pacjenci mają czas – o ile się zgłoszą na badanie. A z tym jest, mówiąc oględnie, nie najlepiej, stąd wysoka śmiertelność w nowotworze, wykrywanym na ogół w późnym stadium. Nawet jeśli możliwe jest leczenie radykalne, u dużej części pacjentów choroba wraca. Często zaś wykrywana jest już na etapie rozsiewu nowotworu do odległych narządów, gdy możliwe jest tylko leczenie paliatywne, systemowe – chemioterapia, ewentualnie skojarzona z lekami biologicznymi. – Postęp w zakresie skutecznego leczenia raka jelita grubego jest umiarkowany – zaznaczyła prof. Radecka. W jej ocenie zakres refundacji leczenia w Polsce jest bardzo dobry, a decyzje, jakie zapadały w ostatnich latach, znacząco ułatwiły cały proces, bo lekarze zyskali więcej swobody w podejmowaniu decyzji terapeutycznych, kierując się przede wszystkim stanem pacjenta.

To jednak nie oznacza stagnacji. Zapewne wkrótce pojawi się wniosek o refundację zarejestrowanego niedawno nowego leku angiogennego w formie doustnej który mógłby być opcją terapeutyczną przynajmniej dla części pacjentów po wyczerpaniu wszystkich linii leczenia biologicznego. Jak powiedziała prof. Radecka, istnieje lek o podobnym działaniu, ale jest dostępny jedynie w trybie RDTL, co sprawia, że jego dostępność jest więcej niż problematyczna. – Gdyby terapia była dostępna w programie lekowym, niewątpliwie łatwiej byłoby z niej skorzystać.

A jak w praktyce wygląda korzystanie z łatwiejszych, bardziej przyjaznych dla pacjentów i generujących mniejsze koszty dla ośrodków, form terapii? Dr n. o zdr. Michał Chrobot, prezes Polskiego Towarzystwa Koderów Medycznych podkreślał podczas dyskusji, że finansowanie leków onkologicznych nie może być niestabilne, rwane. – Od lat apelujemy o utrzymanie względnej płynności. Żaden onkolog nie podejmie decyzji, której pacjentce podać lek, a której nie, bo wyczerpał się limit – stwierdził. Przedstawiciel Świętokrzyskiego Centrum Onkologii w Kielcach nawiązał do przekazywania przez NFZ środków za świadczenia wykonane w onkologicznych programach lekowych ponad limit. – Rozumiemy, że przez zapisy ustawy refundacyjnej limity są nieuchronne – zaznaczył. Jednak fakt, że szpital otrzymuje pieniądze za świadczenia wykonane ponad limit w całym poprzednim roku dopiero pod koniec marca – tak jak to miało miejsce w przypadku ŚCO – jest nieakceptowalna. – Dwa dni temu otrzymaliśmy 34 mln zł za leki, które przez cały ubiegły rok podaliśmy pacjentom. Za te leki nie płaciliśmy naszym dostawcom i teraz będziemy musieli zapłacić im z odsetkami, niektóre sprawy są już zresztą w sądzie – dodał.

Dr Michał Chrobot zwracał też uwagę na inny aspekt finansowania leków onkologicznych. Jak przyznał – w kontekście dyskusji na temat zastępowania terapii dożylnych formami podskórnymi – w tej chwili w ŚCO, tylko w raku piersi, leczenie systemowe otrzymuje 2,5 tysiąca pacjentek z czego większość w formach ambulatoryjnych. – Robimy to wbrew ekonomice, bo wyceny nie preferują podań podskórnych – podkreślił. Dla szpitala byłoby bardziej opłacalna hospitalizacja jednodniowa i podanie dożylne, ze względu na ponad dwukrotnie większą liczbę punktów. Ekspert przyznał jednocześnie, że dzięki podawaniu leków w formach podskórnych ośrodek może przyjąć większą liczbę pacjentek, jednocześnie angażując mniejsze zasoby kadrowe.

Na kwestię refundacji podskórnych form terapii nieco inaczej patrzy Ministerstwo Zdrowia. Mateusz Oczkowski, zastępca Departamentu Polityki Lekowej podkreślał, że resort w dużej części przypadków podejmuje decyzje pozytywne. Wyjątkiem, jak mówił, są sytuacje, w których rejestracja terapii podskórnej ma wydłużyć monopol na daną terapię, wcześniej zgłoszoną jako terapia dożylna. Oczkowski zwracał się wprost do przedstawicielek organizacji pacjentów, mówiąc, że solidarność między pacjentami powinna prowadzić do wspierania polityki Ministerstwa Zdrowia, bo w interesie pacjentów, w tym zwłaszcza pacjentów onkologicznych, jest to, by terapie mogły się w jak najkrótszym czasie zgeneryzować. – Sytuacji, w której podmiot odpowiedzialny po dziesięciu latach refundacji formy dożylnej zgłasza się z wnioskiem dotyczącym formy podskórnej i oczekuje za nią ceny wielokrotnie wyższej niż spodziewana w przypadku generyków postaci dożylnej, nie akceptujemy – mówił, podkreślając, że jeśli podmiot odpowiedzialny ustala jedną cenę dla obu form podania, resort nie widzi przeszkód w dopuszczeniu do refundacji.

Z kolei Maciej Karaszewski, dyrektor Departamentu Lecznictwa, zwracał uwagę, ze w tej chwili w publicznym systemie refundowany jest ogromny zakres nowoczesnych metod diagnostyki i leczenia nowotworów, co niekoniecznie przekłada się na wyniki leczenia. – Dlatego właśnie budujemy Krajową Sieć Onkologiczną. Bardzo dużo pacjentów onkologicznych trafia do ośrodków, które nie mają wystarczającego doświadczenia i wiedzy dotyczącej organizacji, niezbędnej do kompleksowej opieki – wskazywał, dodając że jednym z celów KSO pozostaje zapewnienie pacjentom jednakowego standardu opieki, niezależnie od tego, gdzie będzie realizowane leczenie. Powinno zaś ono się odbywać możliwie jak najbliżej miejsca zamieszkania chorego, co przełoży się również na odciążenie najbardziej specjalistycznych ośrodków.